Remboursement prix prothèse mammaire : combien la sécurité sociale et la mutuelle prévoient-elles pour les prothèses externes et internes après un cancer du sein ?
Le remboursement du prix d’une prothèse mammaire externe lors du 1er achat ou du renouvellement est intégral par la sécurité sociale suite à un cancer du sein. Cette prise en charge est comprise entre 25 et 240 € selon le modèle et correspond exactement au prix de vente limite des prothèses pour femmes.
La mutuelle assure le remboursement d'autres frais liés, tels que le soutien-gorge pour prothèses mammaires vu l'inexistence de la prise en charge par la sécurité sociale.
Les implants sont aussi remboursés en cas d'augmentation mammaire ou de reconstitution du sein acceptée par la sécurité sociale après un cancer, lors d'hypoplasie des seins, etc. Les taux dépassent 350 % avec plus d'une mutuelle pas chère afin de couvrir le prix de la prothèse mammaire interne compris entre 2900 et 5000 € l'unité. Ce tarif est le même lors du remplacement d'implant greffé suite à une rupture ou une perforation.
Dans la suite, le comparateur « Mutuelles-pas-cheres.org » explique comment se fait le remboursement d'une prothèse mammaire interne ou externe par la mutuelle et la caisse primaire de l'assurance maladie (CPAM) en 2024.
Remboursement prix prothèse mammaire externe : quelle valeur la sécurité sociale rembourse-t-elle avec la mutuelle et selon quel tarif de base lors d’achat et renouvellement ?
Le remboursement d’une prothèse mammaire externe par la Sécurité Sociale et la mutuelle santé couvre le prix total en cas d’achat et de renouvellement. Il est conditionné par la prescription médicale à réitérer plusieurs fois en cas de cancer ou d'une maladie entrainant l’ablation de la poitrine.
Le remboursement du prix d’une prothèse mammaire externe par la sécurité sociale équivaut à 100 % du tarif de base. Ainsi, cette prise en charge est de 240 € pour la prothèse technique en silicone codée 2492415 sur Ameli et 180 € pour une prothèse standard codée 2464376.
Quant au prix de prothèse mammaire textile utilisée juste après une mastectomie, elle est remboursée par la CPAM à la limite de 25 € suivant la codification 2433565. Le renouvellement de cette prise en charge est inutile, vu l’utilisation postopératoire et l’aspect peu esthétique de cet accessoire.
Tous ces montants précisés ci-dessus sont égaux aux prix limites de vente (PLV) respectés par les fournisseurs des prothèses mammaires. Ils sont imposés par la sécurité sociale et ne peuvent pas être augmentés. Chacun d'eux est composé du tarif règlementé de la prothèse fournie et de celui de la prestation d'appareillage. Voici un exemple :
| Type de prothèse | Prix de la prothèse | Prix de la prestation d'appareillage | Tarif de base |
|---|---|---|---|
| Prothèse mammaire externe en silicone standard | 85,70 € | 94,30 € | 180 € |
Composition du prix d'une prothèse mammaire externe remboursable par la sécurité sociale
Ces prix s'appliquent à l'identique lors du renouvellement de la prothèse autorisé tous les 18 mois dans le cadre d'une prise en charge d'ALD (affection de longue durée) à 100% par la sécurité sociale.
Cela dit, le délai pour renouveler le remboursement de la prothèse mammaire externe peut être réduit à 12 mois s’il s’agit du 1er remplacement ou à condition d’obtenir une prescription indiquant l’évolution de la morphologie ou l’apparition d’un lymphœdème.
En parallèle, il est indispensable d'utiliser des soutiens-gorge adaptés. Les prix de ces derniers sont plus chers que les normaux et généralement fournis en pharmacie et chez des prothésistes spécialisés en accessoires pour cancéreux.
Le remboursement d’un soutien-gorge pour prothèse mammaire est effectué uniquement par la mutuelle, vu l’inexistence de la prise en charge par la sécurité sociale. Pour cela, les complémentaires santé prévoient des forfaits annuels de 200 euros par an à condition qu’il est prescrit par un médecin avec l’indication du modèle et la taille nécessaire.
En supplément, 6 autres informations sont à retenir :
- La sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires selon le tarif de base du modèle prescrit et non acheté. Par exemple, si le médecin indique des prothèses en textile à 25 €/pièce et que la patiente achète une prothèse en silicone à 180 €, la prise en charge à 100 % laissera un surplus de 155 €. Pour cela, le mieux est de respecter la prescription.
La mutuelle ne peut pas rembourser les restes à charge vu qu’elle est tenue par la loi de respecter l’ordonnance du médecin et le tarif de base de la prothèse prescrite. Seule une complémentaire santé non responsable peut déroger à cette règle. -
- La sécurité sociale et les mutuelles remboursent les prothèses mammaires uniquement sur ordonnance. Le médecin doit pour cela remplir un formulaire (comme affiché dans l’image) qui mentionne le sein à remplacer et les conditions qui ont nécessité l'utilisation des accessoires en textile ou en silicone (mastectomie pour cancer, hypoplasie, etc.). Il est aussi indispensable d'indiquer s'il s'agit de la 1ère prescription ou d'un renouvellement.
- Le remboursement du prix des prothèses mammaires supplémentaires en cas de changement prématuré est impossible par la sécurité sociale. Néanmoins, l'assurance maladie peut, dans des cas particuliers, allouer une aide financière individuelle pour les patientes en faiblisse financière. Cela permet de payer une partie des frais.
En parallèle, plusieurs mutuelles présentées par le comparateur « Mutuelles-pas-cheres.org » proposent des forfaits pour supporter partiellement l'achat des accessoires utiles aux cancéreux sans la contribution de l'assurance maladie. - Le remboursement de ce genre d'accessoires pour remplacer les seins nécessite un essayage en présence d'un professionnel spécialement formé pour donner des conseils sur le mode d'utilisation et avaliser le produit.
- La sécurité sociale rembourse selon le même montant les prothèses en silicone dites adhérentes et celles à fixer directement sur la poitrine.
- La prise en charge des prothèses mammaires achetées en ligne est toujours refusée. C'est aussi le cas pour le remboursement du soutien-gorge même en cas de cancer. Le mieux est d'acheter ses accessoires chez un prothésiste reconnu par la CPAM et les mutuelles.
Faites une comparaison des garanties médicales et dotez-vous d’une complémentaire santé fiable en cas de frais médicaux importants.
Remboursement prix prothèse mammaire interne : quand la CPAM et la mutuelle santé effectuent la prise en charge de la pose des implants et de leur remplacement ?
Le remboursement du prix d'une prothèse mammaire interne (implant) est réalisé par les mutuelles et l'assurance maladie en cas d'augmentation mammaire ou de remplacement. Chaque prothèse coûte entre 250 et 800 € selon sa forme (ronde ou anatomique) et sa composition pouvant être en silicone, sérum physiologique ou polyuréthane.
La prise en charge du tarif de l'implant mammaire est réalisable sous des conditions imposées par l'assurance maladie et dans l'une des situations suivantes :
- une affection longue durée : une assurée souffrante d’un cancer du sein peut subir une mastectomie. Du coup, le recours à une prothèse interne fait partie des frais remboursables.
Le prix d'une prothèse mammaire greffée est de 296,36 € en cas de reconstruction mammaire après un cancer. Ce montant correspond au tarif de base d'une pose d'implant codée QEMA006. Il est remboursé intégralement par la sécurité sociale et la mutuelle en cas d'opération dans un hôpital public agréé et sans dépassement d'honoraires. - une malformation congénitale : les seins tubéreux ou d’une taille inférieure à un bonnet « A » peuvent être une raison valable pour accéder à une prise en charge des frais.
- un remplacement d’une prothèse défectueuse ou percée : certaines patientes ont besoin de changer leurs implants. C’est dernier sont remboursables uniquement si les anciens ont déjà été pris en charge ou que l’implant représente un danger pour la santé de la personne.
Les trois cas susmentionnés prouvent que l'activation de la prise en charge de la sécurité sociale est possible uniquement dans le cadre d'une chirurgie réparatrice de la poitrine. Quant à la mutuelle santé, elle rembourse le tarif de l’achat ou du changement de l’implant mammaire selon les taux fixés par le niveau de garantie choisie.
Pour cela, le chirurgien est tenu de rédiger une demande d'accord préalable à déposer au bureau de la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie), afin d’obtenir la prise en charge.
De plus, la grande majorité des chirurgiens du privé pratiquent des dépassements d'honoraires qui peuvent dépasser 3000 € par sein. Ainsi, le remboursement de la sécurité sociale est insuffisant et il est indispensable de prendre une couverture santé personnelle avec tous les atouts d'une mutuelle hospitalisation efficace.
