Remboursement prothèse mammaire : combien la sécurité sociale et la mutuelle prévoient-elles pour les prothèses externes et les implants après un cancer du sein ?
Le remboursement d'une prothèse mammaire externe lors du 1er achat ou du renouvellement est intégral par la sécurité sociale suite à un cancer du sein. Il est de 25 à 240 € selon le modèle de l'accessoire pour remplacer le sein et correspond exactement au prix de vente limite imposé par l'assurance maladie.
Quant à la mutuelle, elle peut rembourser le soutien-gorge pour maintenir les prothèses mammaires si elle dispose d'un forfait spécialement dédié parmi ses garanties.
Si la prothèse externe est inadaptée, un implant mammaire est remboursé à 100 % du tarif de base par la sécurité sociale sous condition que la chirurgie soit réparatrice et consécutive à une ablation du sein pour maladie grave. Par la suite, la mutuelle s’occupe de la prise en charge des restes à charge grâce à des taux pouvant aller à 500 %.
Dans la suite, le comparateur « Mutuelles-pas-cheres.org » explique comment se fait le remboursement d'une prothèse mammaire interne ou externe par la mutuelle et la caisse primaire de l'assurance maladie (CPAM) en 2025.
Remboursement prothèse mammaire externe : quelle valeur la sécurité sociale rembourse-t-elle avec la mutuelle et selon quel tarif de base lors de l’achat et du renouvellement ?
Le remboursement d'une prothèse mammaire externe par la Sécurité Sociale est total vu que les prix de ce genre d’accessoires sont réglementés et ne peuvent pas dépasser les tarifs de base (BRSS *) qui sont de :
- 240 € pour la prothèse technique en silicone ayant un code de 2492415 sur le site d'Ameli.
- 180 € pour une prothèse mammaire en silicone standard codée 2464376.
- 25 € pour les prothèses en textile (2433565) nécessaire juste après l'ablation d'un sein.
Cette prise en charge des prothèses mammaires est conditionnée par la prescription médicale en cas d'achat ou de renouvellement et les montants précisés ci-dessus sont égaux aux prix limites de vente (PLV). Ces derniers sont respectés par les fournisseurs des prothèses mammaires. Chacun d'eux est composé du tarif règlementé de la prothèse fournie et de celui de la prestation d'appareillage. Voici un exemple :
| Type de prothèse | Prix de la prothèse | Prix de la prestation d'appareillage | Tarif de base |
|---|---|---|---|
| Prothèse mammaire externe en silicone standard | 85,70 € | 94,30 € | 180 € |
Composition du prix d'une prothèse mammaire externe remboursable par la sécurité sociale
Ces prix s'appliquent à l'identique lors du renouvellement de la prothèse autorisé tous les 18 mois. Ce délai peut être réduit à 12 mois s'il s'agit du 1er remplacement ou suite à une prescription indiquant l'évolution de la morphologie ou l'apparition d'un lymphœdème.
En parallèle, il est indispensable d'utiliser des soutiens-gorge adaptés. Les prix de ces derniers ne sont jamais couverts par la sécurité sociale.
Pour cela, le remboursement d'un soutien-gorge pour prothèse mammaire est effectué uniquement par la mutuelle santé grâce à des forfaits annuels de 40 à 200 euros par an. Cela est possible à condition qu'il ait prescription par un médecin avec l'indication du modèle et la taille nécessaire.
En supplément, 6 autres informations sont à retenir :
- La sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires selon le tarif de base du modèle prescrit et non acheté. Par exemple, si le médecin indique des prothèses en textile à 25 €/pièce et que la patiente achète une autre en silicone à 180 €, la prise en charge à 100 % laissera un surplus de 155 €. Pour cela, le mieux est de respecter la prescription.
La mutuelle ne peut pas rembourser les restes à charge vu qu'elle est tenue par la loi de respecter l'ordonnance du médecin. -
- La sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires uniquement sur ordonnance et dans le cadre d'une prise en charge d'ALD (affection de longue durée). Le médecin doit pour cela remplir un formulaire (comme affiché dans l'image) qui mentionne le sein à remplacer et les conditions qui ont nécessité l'utilisation des accessoires en textile ou en silicone (mastectomie pour cancer, hypoplasie, etc.). Il est aussi indispensable d'indiquer s'il s'agit de la 1ère prescription ou d'un renouvellement.
- Le remboursement de ce genre d'accessoires pour remplacer les seins nécessite un essayage en présence d'un professionnel spécialement formé pour donner des conseils sur le mode d'utilisation et avaliser le produit.
- La prise en charge des prothèses mammaires achetées en ligne est toujours refusée par la CPAM. C'est aussi le cas, du coté des mutuelles, pour le remboursement du soutien-gorge même en cas de cancer.
Remboursement prix prothèse mammaire interne : quand la CPAM et la mutuelle santé effectuent la prise en charge de la pose des implants mammaires et de leur remplacement ?
Le remboursement du prix d'une prothèse mammaire interne (implant) est réalisé par la sécurité sociale en cas d'augmentation mammaire ou de chirurgie réparatrice suite à une mastectomie. Une mutuelle avec un taux de 250 % ou plus est nécessaire pour compléter la prise en charge vu les dépassements d'honoraires. En effet, chaque implant coûte entre 250 et 800 € selon sa forme (ronde ou anatomique) et sa composition.
La prise en charge du tarif de l'implant mammaire est réalisable sous des conditions imposées par l'assurance maladie et dans l'une des situations suivantes :
- une affection longue durée : une assurée souffrante d'un cancer du sein peut subir une mastectomie. Dans ce cas, le prix d'une prothèse mammaire greffée est de 296,36 € en cas de reconstruction mammaire après un cancer. Ce montant correspond au tarif de base d'une pose d'implant codée QEMA006. Il est remboursé intégralement par la sécurité sociale et une mutuelle pas chère en cas d'opération dans un hôpital public agréé et sans dépassement d'honoraires.
- une malformation congénitale : les seins tubéreux ou d’une taille inférieure à un bonnet « A » peuvent être une raison valable pour accéder à une prise en charge des frais.
- un remplacement d’une prothèse défectueuse ou percée : certaines patientes ont besoin de changer leurs implants. C’est dernier sont remboursables uniquement si les anciens ont déjà été pris en charge ou que l’implant représente un danger pour la santé de la personne.
Les trois cas susmentionnés prouvent que l'activation de la prise en charge de la sécurité sociale est possible uniquement dans le cadre d'une chirurgie réparatrice de la poitrine et suite à l’établissement d’un accord préalable. Quant à la mutuelle santé, elle rembourse le tarif de l’achat ou du changement de l’implant mammaire selon les taux fixés par le niveau de garantie choisie.
Cela dit, le remboursement de la sécurité sociale est parfois insuffisant en cas de dépassement d’honoraires et de frais de confort en clinique. Alors, il est indispensable de prendre une couverture santé personnelle avec tous les atouts d'une mutuelle hospitalisation efficace.
* Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
