Remboursement semelle orthopédique : montants d’une prise en charge variable selon la pointure et le nombre de pieds équipés d’une orthèse

Le remboursement des semelles orthopédiques (orthèses plantaires) par la sécurité sociale est de 60% du tarif de base compris entre 12,94 à 14,43 € selon la pointure et peut doubler s’il s’agit d’une paire (2 pieds). Les mutuelles santé complètent ce remboursement grâce à des taux qui vont jusqu'à 460 %.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » donne une estimation du remboursement des semelles orthopédiques et vous cite le nombre limite de paires remboursées par la CPAM et la mutuelle ainsi que leurs prix.

Le comparateur vous permet aussi de simuler des devis gratuits pour découvrir quelle mutuelle pas chère est la mieux adaptée au remboursement des orthèses et du podologue.

Remboursement semelles orthopédiques : la sécurité sociale le fixe suivant la pointure, le nombre de pieds chaussés et la mutuelle l’achève

Le remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité Sociale ne tient pas compte des différences de prix chez les fabricants d'orthèses plantaires. Pour tous les patients, cette prise en charge est de 60 % du tarif de base et reste insuffisante. Seule une mutuelle efficace permet de la compléter en dépassant un montant de 70 €/paire en supplément du versement de la CPAM. Cette dernière respecte les BRSS suivantes :

Variation du Tarif de base des semelles remboursées par la CPAM et les mutuelles en fonction des pointures

En se référant aux montants susmentionnés, le tableau suivant précise la prise en charge des semelles orthopédiques par la sécurité sociale et une mutuelle santé. Il permet aussi de constater que les valeurs remboursées varient selon la pointure du pied :

Remboursement des semelles orthopédiques par la sécurité sociale et la mutuelle à 100 %

Les valeurs affichées dans le tableau indiquent qu’entre la sécurité sociale et une mutuelle au taux minimum, le remboursement est bien en dessous du coût engagé auprès d’un fabriquant homologué par la CPAM. En effet, il est nécessaire de tenir compte du prix des orthèses plantaires médicales de 160 € en moyenne pour une paire.

Le remboursement des semelles orthopédiques est effectué par la CPAM une seule fois par an pour l'adulte et les enfants de plus de 16 ans. En dessous de cet âge, il est possible d'obtenir 1 paire remboursée à chaque semestre. Le nombre de semelles remboursées dépend de l'utilité d'un équipement unique ou double (paire) suivant chaque cas :

• compenser un déséquilibre entre les 2 membres inférieurs (la différence entre les 2 pieds ne doit pas excéder 20 mm)
• soulager les plantes du pieds déformés et douloureuses
• rendre la marche plus stable.
• corriger les pieds plats ou creux, etc.

La règlementation de l'assurance maladie reste exclusive : toutes les orthèses standards (fabriquées en série) et de confort ne sont pas remboursées par la sécurité sociale, ni par les mutuelles. Pareillement, les orthèses portées par des personnes incapables de marcher ne sont pas prises en charge même si elles bénéficient de la couverture du prix d'un fauteuil roulant ou d'un autre accessoire à usage médical.

Remboursement semelles orthopédiques : quelles règles la sécurité sociale et la mutuelle imposent pour rembourser les orthèses plantaires et combien de fois par an ?

Le remboursement d'une semelle orthopédique par la sécurité sociale et la mutuelle est réglementé. Il impose :

• La prescription par un médecin ou un pédicure-podologue : cela nécessite la mention du type et de la pointure de l'orthèse sur l'ordonnance.
  En cas de renouvellement, il est possible que la prescription des semelles soit réalisée par un podo-orthésistes, un orthopédiste-orthésiste ou orthoprothésistes. C'est le cas si le patient a une ordonnance de médecin datant de moins de 3 ans.
• La réalisation d'un bilan des pieds : cet acte est nécessaire pour prendre des mesures et réaliser des moules. Son coût nécessite le remboursement du pédicure-podologue par le régime de base et la complémentaire santé.
• La confection des orthèses par un professionnel de santé qualifié
• La garantie des semelles pendant 6 mois après la livraison
• L'âge requis : il est indispensable d'être un adulte ou un enfant déjà capable de marcher.

À noter, la prise en charge d'une ALD à 100 % par la sécurité sociale, ne permet aucunement de changer le mode et le montant du remboursement après l'achat d'une semelle orthopédique. Autant avoir une bonne mutuelle.

Comment être sûr d’obtenir la prise en charge du prix des orthèses plantaires ?

Le remboursement des semelles orthopédiques nécessite la prescription et l'appartenance des produits à la liste indiquée par l'assurance maladie. Il est aussi important de vérifier sur l'ordonnance et la facture la codification utilisée pour l'acte d'achat des prothèses. Elle doit être marquée « DVO » pour permettre la prise en charge.

Notez aussi que, la meilleure solution pour que les orthèses plantaires soient prises en charge à un niveau proche de leurs prix réels est de profiter des réseaux de professionnels de santé comme ceux de Santéclair, réseau Itelis, Carte Blanche, etc. Ces derniers comptent des podologues qui pratiquent des tarifs moins chers vu leurs partenariat avec diverses mutuelles.

Quel que soit le type de semelles nécessaires, « Mutuelles-Pas-Cheres.org » a pour vocation de vous faciliter le choix d’une formule à la hauteur de vos dépenses médicales et orthopédiques.