Remboursement orthoptiste par la mutuelle : de combien est-il après la prise en charge de la sécurité sociale pour le tarif des séances et bilans orthoptiques ?

Le remboursement de l'orthoptiste avec une mutuelle santé est aux frais réels, suite à la prise en charge de la sécurité sociale effectuée à 60 % du tarif de base. Cela est possible pour les séances de rééducation oculaire, les tests de champ visuel et autres bilans orthoptiques effectués au secteur 1.

En effet, une mutuelle au taux de 100% suffit à rembourser l'orthoptie d'un adulte ou d'un enfant chez un praticien conventionné respectant les tarifs de base de la sécurité sociale compris entre 10,40 et 79,30 € sans pratiquer de dépassement d'honoraires.

Toutefois, pour rembourser les tarifs des orthoptistes du secteur 2, il est bon de prévoir une mutuelle pas chère avec des pourcentages plus élevés pour compléter la prise en charge de la sécurité sociale (CPAM). Ainsi, face à des prix atteignant 140 € pour un bilan orthoptique et 60 € lors d'une simple consultation, des taux entre 150 et 300 % sont proposés par les complémentaires santé à l'exemple d'Identités Mutuelle, Apivia, Harmonie Mutuelle, etc.

Le mieux pour connaître les taux de remboursement des mutuelles pour les orthoptistes en secteur 1 et 2, est de réaliser des devis comparatifs en ligne.

Dans ce qui suit, « Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique l'utilité d'une prescription avant d'entamer le traitement et demander la prise en charge de la sécurité sociale et celle de la mutuelle. Puis, il détaille les tarifs conventionnels des séances et bilans dans un tableau explicatif.

Remboursement orthoptiste par la mutuelle : comment est-il réalisé suite à celui de la sécurité sociale et selon quels tarifs de base ?

L'orthoptiste est remboursé par la mutuelle et la sécurité sociale uniquement si les séances effectuées sont prescrites sur l'ordonnance d'un médecin et les soins ou bilans effectués font partie de la Nomenclature Générale Des Actes Professionnels (NGAP). Cette dernière définit le tarif de base de chaque acte selon « une cotation » multipliée par un montant de 2,60 € codé AMY comme expliqué dans l'exemple ci-dessous.

Un AMY de 8,5 chez l'orthoptiste correspond au tarif de base utilisé par la CPAM et les mutuelles pour une " mesure de l'acuité visuelle ". Le calcul de l'AMI 8,5 et de son remboursement au taux de 100 % est de : 8,5 x 2,60 € = 22,10 €. Au secteur 1, cette prise en charge est suffisante.

La codification en AMY doit apparaitre sur la feuille de soins de l'orthoptiste afin de permettre à la mutuelle et la sécurité sociale de calculer la valeur de la prise en charge face à des prix moyens de 18 € par consultation et 62 € pour un bilan.

Le tableau suivant répertorie les prix et le AMY les plus fréquemment utilisés en France métropolitaine :

Exemples de remboursements effectués par la sécurité sociale et la mutuelle suite à des actes orthoptiques

Les tarifs de base ci-dessus sont respectés par les orthoptistes du secteur 1 et remboursés par la sécurité sociale et les complémentaires santé sans laisser de restes à charge en cas de respect du parcours de soins coordonnés. Néanmoins, ils peuvent être augmentés comme précisé sur le site d'Ameli par les :

• majoration de nuit valant 9,15 €
• majoration du dimanche d'un montant de 7,62 €
• indemnités de déplacement coutant 2,50 € en cas de consultation et traitement hors cabinet (à domicile)
• indemnités kilométriques de 0,24 à 1,07 €, fixées selon le mode de locomotion et la zone.

Le remboursement du transport du patient entre son domicile et le cabinet de l’orthoptiste est aussi possible par la sécurité sociale et la mutuelle. Pour cela, il est nécessaire de prouver l’incapacité du malade (handicap, malvoyance grave, etc.) à se déplacer sans assistance pour une consultation.

Comment se faire rembourser l’orthoptiste par sa mutuelle santé et la sécurité sociale et selon quelles conditions ?

Tous les frais orthoptiques sont remboursés à 100 % par la sécurité sociale en cas de maladie de longue durée (ALD). Pour obtenir cette prise en charge, il est nécessaire de remettre une demande d'entente préalable auprès de la CPAM avant d'entamer un traitement. Cette règle est immuable même pour le remboursement d’un bilan orthoptique sans soins par la suite.

Afin d’effectuer la demande de prise en charge par la sécurité sociale, l’ophtalmologue ou le médecin traitant rédige des ordonnances sur lesquelles figurent les actes à effectuer et la durée de la rééducation visuelle. Une réponse indiquant l’approbation ou le refus est envoyée par la CPAM dans 15 jours. Dépassé ce délai, le remboursement est accordé sans la nécessité de refaire une demande.

Cependant certains tests échappent à la procédure habituelle pour être pris en charge par la CPAM. L’exemple suivant est le plus habituel :

Le remboursement du test de champ visuel par la sécurité sociale est possible sur simple prescription par l’ophtalmologue est sans accord préalable. La prise en charge de cet acte d’orthoptie est à 60 % du tarif de base égal à 59,15 € et la mutuelle couvre les 40 % restants.

Par ailleurs, le nombre des consultations pour remettre à niveau la vue peut figurer, ou non, sur l'ordonnance. Le mieux est d'insister auprès du médecin pour éviter de le mentionner et laisser l'auxiliaire médical fixer par lui-même le processus et les actes utiles à l'issue d'un bilan orthoptique remboursé par plus d'une excellente mutuelle optique pas chère.

Il est aussi bon de demander un devis auprès de l'auxiliaire de la médecine ophtalmologique afin de le présenter à la mutuelle et savoir à combien s'élève sa contribution pour couvrir ce genre de dépenses.

Les séances remboursées durent généralement entre 20 et 60 minutes pour rééduquer les yeux. Elles sont aussi réalisées selon des séries de 10 à 20 consultations selon les estimations du praticien après la réalisation d’un 1er bilan visuel. La CPAM impose de mentionner ces détails sur le dossier en vue d’une prise en charge.

À savoir aussi, tout manquement à une séance ou abrogation du traitement stop net le remboursement pas la sécurité sociale et la complémentaire santé. Pareil, la prise en charge des consultations chez l'orthoptiste sans ordonnance ne peut avoir lieu.

Demandez vos devis, trouvez la mutuelle pas chère qui rembourse bien vos séances de rééducation visuelle en secteur 1 et 2 et évitez le coût des bilans et des soins effectués pour avoir une meilleure vue.

Remboursement de l'orthoptie : quelles mutuelles complète le mieux la prise en charge de la sécurité sociale suite au bilan et la rééducation des yeux ?

Les meilleures mutuelles indiquées pour rembourser les bilans et les soins orthoptiques sur ce comparateur permettent de couvrir entièrement les frais même quand la sécurité sociale limite sa prise en charge au strict minimum. Celles qui gardent des tarifs pas chers sans perdre en efficacité sont :

Exemples de mutuelles qui remboursent bien l'orthoptie dès le bilan jusqu'aux soins

Les mutuelles susmentionnées prévoient toutes, les avantages requis pour la prise en charge d'un traitement complet pour rééduquer les yeux :

• faire face aux dépassements d'honoraires qui sont une monnaie courante en secteur 2
• prévoir la modification des verres optiques s'ils sont jugés mal adaptés aux besoins du patient
• percevoir le remboursement de certains accessoires comme les pansements orthoptiques (couvre-œil) utile durant la rééducation et les lentilles d’orthokératologie.

Il est donc intéressant de comparer les garanties liées à la vue et à l'optique, proposées par les différentes compagnies partenaires à « Mutuelles-Pas-Cheres.org » pour choisir la plus avantageuse.

Remboursement orthoptiste par la mutuelle : le nouveau mode de vie, va-t-il le rendre indispensable à tous même sans ordonnance ?

Être remboursé pour l'orthoptie via la mutuelle et la CPAM devient indispensable à un nombre grandissant de personnes. En effet, la fatigue des yeux et d'autres problèmes visuels surviennent à tout moment de la vie et ne sont plus l'apanage des seniors et de ceux nés avec des strabismes. Cela est dû à l'utilisation quotidienne et accrue des écrans, comme le démontre la vidéo ci-dessous.

Dans la séquence, une orthoptiste présente son métier et déclare que son savoir-faire est requis par les différents profils de patients. Cependant, elle affirme à 2 reprises qu'il y a un rapport direct entre la recrudescence des jeunes qui la consultent et l'emploi constant des ordinateurs pour des raisons diversifiées (travail, études, etc.) durant près de 8 heures.

Faute d'avoir un travail ou une vie sans matériel informatique, l'assuré a tout intérêt à choisir une mutuelle qui admet les soins des yeux parmi les frais remboursables.

Article mis à jour le 22/04/2024 | Par Mutuelles-pas-cheres.org