Prise en charge ALD : liste de remboursement à 100 % par la sécurité sociale et de ceux à compléter par la mutuelle selon le type d’affection

La prise en charge d'une ALD (affection de longue durée) est à 100 % par la sécurité sociale pour la liste des frais médicaux liés directement à la maladie diagnostiquée au patient. Cela concerne en grande majorité les consultations de spécialiste, les bilans médicaux, les médicaments prescrits et les hospitalisations.

Hormis cela, les soins dentaires et les semelles orthopédiques sont pris en charge à 100 % pour les personnes à risque comme les diabétiques.

En revanche, tous les frais sans rapport direct avec l'ALD et relevant du confort (comme les implants dentaires) ne sont pas couverts à 100 % par la CPAM. Pour cela, une bonne mutuelle santé pas chère est nécessaire pour réaliser les remboursements des dépassements d'honoraires et des actes médicaux couverts entre 55 et 80 % par le régime de base comme pour le commun des patients.

Par ailleurs, la prise en charge à 100 % de la sécurité sociale concerne uniquement les maladies persistants 6 mois ou plus et celles citées sur les « listes ALD 30, 31 et 32 » précisées sur le site Ameli.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique comment bénéficier, durant l'ALD, d'un bon remboursement médical et les conditions afin d'être pris en charge à 100 % par la sécurité sociale en cas de maladie relevant des listes 30 à 32 (cancer, diabète, DMLA, Alzheimer, etc.).

Prise en charge ALD : quelle liste de frais médicaux la sécurité sociale couvre à 100 % suivant le type d’affection de longue durée touchant un patient ?

Bénéficier de la prise en charge à 100 % d'une ALD par la sécurité sociale est possible pour toute personne atteinte de l'une des maladies mentionnées sur l'une des répertoires suivants :

• La liste des ALD exonérantes : elle regroupe toutes les maladies permettant au patient d'être remboursé à 100 % par la CPAM sans payer le ticket modérateur (habituellement laissé à ses frais) suite à des actes médicaux indispensables pour soigner sa maladie. Toutefois, vu que les affections de longue durées exonérantes sont très variées, le comparateur vous fais part d'une liste d'actes médicaux couverts à taux complet si le médecin prescripteur mentionne leur intégration dans le traitement de la maladie persistante :

  Frais médicaux	Prise en charge si ALD	Prise en charge hors ALD
  Frais de séjour à l'hôpital	100 %	80 %
  Chirurgie	100 %	80 %
  Soins et rééducations à l'hôpital	100 %	80 %
  Consultations généraliste et spécialiste	100 %	70 %
  Soins dentaires	100 %	60 %
  Imageries médicales	100 %	70 %
  Analyses médicales	100 %	60 %
  Infirmier, Kiné, Rééducateur, etc,	100 %	60 %
  Podologie et semelle orthopédique	100 %	60 %
  Médicaments	100 %	15 à 100 % *
  Équipements médicaux	100 %	60 à 100 % **
  Transport médical	100 %	55 %

  * taux selon couleur de vignette
  ** taux suivant type d'équipement

  Liste de frais médicaux couverts à 100 % en cas d'ALD

  La liste susmentionnée est exhaustive et peut être complété par d'autres types de dépenses suivant l'affection exonérante traitée. Toutefois, il est bon de noter que les frais pris en charge à 100 % change d'un patient à un autre suivant le protocole médical décrit par le médecin. Les exemples suivants permettent de mieux comprendre :

  • En cas de diabète : les analyses de glycémie sont couvertes à 100 %. Par contre, les autres actes de laboratoires sont remboursés à 60 % par la sécurité sociale.
  • Pour l'insuffisance respiratoire grave : les oxygénothérapies, les médicaments, les inhalateurs et toute imagerie médicale (radiographie, IRM et Scanner) sur les poumons sont remboursés à 100 % tant qu'ils servent à soigner la maladie.

  Ainsi, le principe est clair : si l'acte médical est utile dans le traitement de l'affection de longue durée, sa prise en charge par l'assurance maladie est de 100 % du tarif de base. Sinon, le taux est réduit comme pour tout autre patient. Dans ce sens, la mutuelle santé reste utile pour rembourser les frais médicaux peu ou non pris en charge par la sécurité sociale comme :

  • Les soins et médicaments sans rapport direct avec l'affection de longue durée
  • Les soins, prothèses et implants dentaires (sauf en cas d'ALD relevant de la stomatologie)
  • Les dépassements d'honoraires des praticiens
  • Les semelles orthopédiques et les soins de pédicures, sauf pour les diabétiques à risque qui ont droit au 100 % par la CPAM.
  • Les frais de conforts (chambre particulière à l'hôpital, médecines douces), etc.

  Pour plus d'informations, ce type de prise en charge des ALD exonérantes est établie par la sécurité sociale pour une durée de 3, 5 ou 10 ans selon la nature de la maladie qui doit obligatoirement appartenir à l'une des catégories suivantes :

  • La liste ALD 30 : elle concerne les maladies lourdes reconnues par le Ministère de la Santé comme les cancers, le diabète, l'immunodéficience, l'accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant, l'Alzheimer, les maladies auto-immunes dont le lupus, etc.
  • La liste ALD 31 : elle est constituée de maladies nécessitant de longs traitements, des arrêts maladie de 6 mois ou plus avec prise de médicament sur le long terme, des hospitalisations répétitives et les visites d'auxiliaires médicaux régulières.
  • La liste ALD 32 : elle regroupe les cas des cumuls de plusieurs maladies (pas forcément des ALD) entraînant une situation d'invalidité. Dans ce cas, la possibilité d'une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie nécessite une étude de dossier.
• La liste des ALD non exonérantes : c'est l'ensemble des maladies nécessitant des traitements de plus de 6 mois, voire même un arrêt de travail, suite à un avis médical. Elles ne donnent pas le droit à la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale comme les cas de fractures, luxations, symptômes psychiatriques passagers. Dans ce genre de situation, tous les frais indiqués dans le tableau plus haut sont couvert par la CPAM entre 15 et 80 % et c'est la mutuelle qui rembourse le reste.

Comment procéder pour profiter de la prise en charge d’une ALD à 100% par la sécurité sociale ?

La prise en charge d'une ALD par la sécurité sociale à 100 % passe par 4 étapes :

1. l'établissement d'un « protocole de soins » dûment fourni par le médecin traitant à l'aide d'un formulaire de demande de prise en charge d'une ALD exonérante « Cerfa n° 50775*02 » (ou n° 11626*03 pour maladie hors liste ALD 30)
2. l'envoi du protocole au médecin conseil de la caisse d'assurance maladie afin de statuer sur la maladie et son éligibilité à une couverture à 100 %
3. la réception dans 15 jours environ d'une attestation d'ALD en 2 exemplaires à l'attention de l'assuré et du praticien
4. le renouvellement de la carte vitale afin d'activer l'exonération du ticket modérateur lors des actes médicaux directement liés à la maladie.

Afin d’enclencher le remboursement à 100 % de la CPAM, l’attestation d’affection de longue durée doit être envoyée à tous les professionnels de santé qui doivent à leur tour remplir des « ordonnances bizones » ayant chacune d'elles :

• une première partie réservée à la prescription des soins et médicaments spécifiques à l’affection indiquée sur l’attestation.
• la deuxième partie est destinée aux médicaments et thérapies non liées à l'ALD.

Sans cette ordonnance bizone, le remboursement à 100 % est rejeté par la CPAM. Pire encore, il n’existe aucune procédure pour faire valoir ce droit en mode rétroactif.

Par ailleurs, l'assurance maladie laisse plusieurs restes à charge consécutifs aux soins sans liens directs avec l'affection de longue durée. Pour cela, une mutuelle santé efficace et pas chère est nécessaire, notamment pour le remboursement d'un implant dentaire, des semelles orthopédiques, des thérapies douces, etc.

Mutuelle et prise en charge d’ALD : quelle est la liste des frais à rembourser en priorité avec ou sans la sécurité sociale entre hospitalisation, soin dentaire, cure, etc. ?

Une mutuelle adaptée à l'ALD rembourse en priorité des frais, liés indirectement à la maladie. En effet, la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale est acceptée pour une seule maladie du protocole de soins. Cette affection peut être exonérante pour l'hospitalisation et certains soins, alors que pour le reste des traitements (dentaires, curatifs, etc.), l'assurance maladie rembourse à 80 % ou moins.

Même le remboursement du transport sanitaire est partiel tant que son utilité durant le traitement de l'ALD n'est pas établie. D'où, l'importance de se munir d'une mutuelle santé qui rembourse les dépassements d'honoraires à des taux avantageux.

En plus, une bonne « mutuelle spéciale ALD » rembourse parfaitement bien les :

• cures thermales : le mieux est que le forfait minimum pour l'hébergement soit de 400 € afin d'éviter de trop payer en frais de logement pendant la cure même si les soins sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
• séances du psychologue : un plafond suffisant pour 6 séances par an est le minimum requis en cas d'affection de longue durée invalidante comme le cancer
• nuitées en chambre individuelle : les personnes en ALD sont avantagées par des mutuelles qui prennent en charge jusqu'à 190 € la nuitée
• frais kilométriques : un taux d'au moins 200 % est nécessaire pour couvrir les frais de déplacement des médecins, infirmiers, etc. chez un patient hospitalisé à domicile.

Par ailleurs, il est important de prendre en considération :

• l'âge du malade : les contraintes subies par les seniors sont multiples ; en cas d'invalidité, les frais de confort sont laissés à la charge de l'assuré, à moins de lui trouver une mutuelle retraite fiable et pas chère.
• les délais d'activations des garanties et absence du questionnaire médical

Il est aussi intéressant de savoir que certaines compagnies vont jusqu'à verser des indemnités mensuelles suite à l'arrêt de travail prolongé (cas d'une mutuelle TNS ou jeune actif).

Prise en charge ALD : quels recours en cas de refus de prise en charge par la sécurité sociale ?

Certaines personnes atteintes de maladies orphelines ou hors « liste 30 » se voient refuser la prise en charge pour ALD par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, une mutuelle avec un service d'assistance en cas de litige peut être d'un grand secours afin de guider le patient et le conseiller sur les recours possibles.

Pour obtenir la prise en charge à 100 % en cas de premier rejet, il est bon de suivre ses recours :

• envoyer une lettre de contestation du refus de la prise en charge ALD : Ce courrier comporte 3 parties principales :
• indiquer la date d'envoi du courrier spécifiant le refus de prise en charge et les causes indiquées par la caisse primaire d'assurance maladie.
• spécifier que le refus est injustifié vu l'état de santé, et indiquer la maladie à traiter.
• demander un nouvel examen du dossier maladie par la « Commission de recours amiable » de la CPAM.

• demander l'aide d'une association spécialisée en maladies rares ou incurables : Suite au 2^ème refus de la sécurité sociale, il devient utile de demander l'aide d'une association comme celle d'« Alliance Maladies Rares ».

Dans tous les cas, un refus de prise en charge d'une ALD ou de son renouvellement peut être définitif. Pour cela, il est toujours indispensable de posséder une bonne mutuelle qui rembourse les frais médicaux élevés. Alors, Faites des comparaisons sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et dotez-vous d'une couverture santé parmi les meilleures en cas de maladie persistante.