Remboursement CMU-C ou CSS : quels remboursements dentaires, optiques, etc. sur son tableau de garanties, comment l’obtenir et quel alternatives en cas de refus ?

La CMU complémentaire (CMU-C), rebaptisée CSS signifiant Complémentaire Santé Solidaire, assure des remboursements à 100% les soins et prothèses dentaires, l'orthodontie infantile (appareils dentaires compris), les lunettes, sans oublier les consultations et les hospitalisations réalisées par des praticiens du secteur 1.

Toutefois, la CMU-C bannit de ses tableaux de remboursements les implants dentaires, l'ostéopathie, l'orthodontie adulte et les frais de confort non pris en charge par la sécurité sociale et n'ayant pas de tarif de base.

Afin d'obtenir l'actuelle CSS, il est nécessaire de correspondre au profil imposée par la loi en étant en situation de faiblesse financière et ne dépassant pas une revenu de 13 724 €/an pour une personne. Dans ce cas, il est possible de déposer une demande depuis le site d'Ameli.

En cas de refus, l'alternative à la CMU-C est une mutuelle pas chère choisie sur ce comparateur.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique les particularités de la mutuelle CSS anciennement appelée « la Couverture Maladie Universelle Complémentaire», détaille ces remboursements médicaux et clarifie le mode de son obtention.

Mutuelle CMU-C ou CSS : quel remboursement en dentaire (soins et implants), optique, orthodontie et autres frais selon son tableau de garanties ?

Les remboursements de la CMU C ou CSS sont limités au strict minimum et ressemblent à ceux d'une mutuelle pas chère sans implantologie dentaire, ni orthodontie adulte ou médecine douce (ostéopathie, homéopathie, etc.). Dans ce contexte, son tableau de garanties mentionne un taux maximum de 100% notamment pour :

• Les soins dentaires de conservation comme le détartrage et le traitement des caries
• Les appareils dentaires et l'orthodontie des enfants de moins de 16 ans
• les consultations des médecins (généralistes, spécialistes et dentistes)
• les actes réalisés par les auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, etc.)
• les frais d'hospitalisation, etc.

En même temps, le tableau des remboursements et des garanties de la CSS ne contient aucun forfait pour rembourser les implants dentaires l'orthodontie adulte et tout autre frais médical non reconnu par la sécurité sociale. Par conséquent, il a un aspect proche du suivant :

* : Prise en charge intégrale dans la limite du tarif de remboursement de la sécurité sociale (TRSS)

Résumé du tableau de remboursements et de garantie de la CSS

Vu la prédominance du taux de remboursement de 100%, la mutuelle CSS (ex CMU-C) gratuite ou avec participation financière laisse des restes à charge en cas de dépassements d'honoraires. Toutefois, ces derniers sont totalement interdits même au secteur 2 quand un patient bénéficie d'une aide à la mutuelle, sauf en cas de service médical particulier sciemment demandé.

Quant aux remboursements des actes hors nomenclature de l'assurance maladie, ils sont bannis du tableau de garanties. Cela dit, si cette dernière refuse systématiquement le remboursement des implants dentaires, elle permet toujours de profiter de la prise en charge des prothèses dentaires de classe A aux frais réels conformément à la loi « 100 % Santé ». C'est aussi le cas pour les lunettes de vue et les appareils auditifs de la même catégorie.

Quant à l'assuré désireux d'être remboursé pour un implant dentaire, une 2^ème mutuelle santé est nécessaire.

Outre les remboursements quasi-complets des frais de santé, la complémentaire santé solidaire permet d'obtenir certains avantages lors d’acheter des équipements médicaux. C’est le cas pour les audioprothèses de classe 1 qui sont accessibles selon des prix de vente limités à 800 € au lieu de 950 €. Cette initiative ne s'étend pas aux prothèses dentaires et lunettes de classe A.

Mieux encore, la CSS permet toujours d’éviter le paiement du forfait journalier en cas d’admission dans un centre hospitalier. Elle exonère aussi les patients de payer la franchise de 1 € non remboursée suite à une consultation médicale. L’ex CMUC dispense aussi de s’acquitter de la participation forfaitaire après l’achat de médicaments prescrits.

Reste à savoir, la CMU Complémentaire est inadaptée pour rembourser la chambre individuelle et les frais de confort dans les cliniques. La solution face à cela est de prendre une mutuelle pour l'hospitalisation seule qui reste à prix pas cher tout en prenant bien en charge les dépenses générées en cas de séjour prolongé.

Sinon, il est bon de savoir que certaines mutuelles agréées pour proposer la CSS permettent de résoudre le problème de l'absence de forfaits pour les implants dentaires, du remboursement d'orthodontie adulte et de la chambre individuelle par la proposition des garanties supplémentaires sous la forme de packs optionnels.

CMU Complémentaire ou CSS : qui a droit à cette mutuelle gratuite, comment la demander et quel plafond de revenus respecter ?

La CMU-C convertie en complémentaire santé solidaire est destinée aux résidents réguliers en France qu'ils soient français ou étrangers en situation légale. Elle admet la gratuité totale pour les personnes aux ressources financières limitées ou une participation symbolique (moins de 1 €/jour). De plus, cette couverture médicale reste accessible à tout âge et sans distinction.

Pour postuler à la CSS, un formulaire Cerfa N°12504-09 ou Cerfa 52269-04 est à remplir.

Pour cela, les revenus du demandeur ne doivent pas dépasser les plafonds de revenus annuels imposés par la loi. Ces montants évoluent selon le nombre de personnes à assurer comme précisé ci-dessous.

Plafonds de revenus ouvrant le droit à la CSS (ex CMUC)

Quant au renouvellement de la CSS (ex CMU-C), il est possible après une reprise complète de la procédure avec remplissage du formulaire Cerfa et la preuve des revenues toujours aussi bas que l'année précédente.

En ce qui concerne les prix de la CSS avec participation financière, ils sont de :

• 96 €/an pour les personnes de moins de 29 ans
• 168 €/an entre 30 et 49 ans d'âge
• 252 €/ans pour les soixantenaires
• 360 €/an pour les seniors de plus de 70 ans.

Une fois la fin de droit à la CMU Complémentaire ou la CSS est survenue suite à l'amélioration de la situation financière, l'assuré est tenu de demander la résiliation pour pouvoir prendre une mutuelle pas chère par ces propres moyens.

CMU Complémentaire ou CSS refusée : comment agir suite au refus et quelles alternatives pour rembourser les frais de santé ?

La CSS, tout comme la CMU-C, peut être refusée à plusieurs personnes aux revenus faibles dépassant de quelques euros les plafonds fixés par la loi. Dans ce cas, il est possible de procéder à une contestation auprès de la caisse primaire de l’assurance maladie (CPAM) via une commission de recours à l’amiable.

Cette procédure est détaillée étape par étape dans la partie « comment faire une réclamation » accessible via le compte Ameli de chaque assuré social.

En cas de refus de la demande de CSS, plusieurs alternatives existent pour avoir une couverture santé pour remplacer la complémentaire santé solidaire :

• une mutuelle chômeur : Cette couverture santé pour demandeur d'emploi est plus avantageuse que la CMU-C et la CSS, dans la mesure où il est permis de choisir, pour pas cher, des garanties adaptées pour les dépenses liées aux soins coûteux et urgents.
• une formule chez mutuelle LMDE : cette compagnie propose aux étudiants des formules pour moins de 7 €. Cela est moins cher que la CSS avec participation financière.
• une mutuelle retraite basique : le comparateur propose plusieurs formules pour les plus de 64 ans à des tarifs inférieurs à 24 € ce qui est abordable.

Alors, demandez vos devis comparatifs dès maintenant sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et munissez-vous d'une formule santé fiable.