Mutuelle pharmacie et achat médicaments : quel remboursement des vignettes oranges, bleues et le reste de la liste des produits pharmaceutiques ?

Le remboursement d'une mutuelle pour la pharmacie et ses frais porte sur les différents médicaments jusqu'au taux de 100 % qu'ils soient avec vignettes oranges, bleues ou blanches.
C'est le cas avec April, Apicil, Identité Mutuelle, etc. qui acceptent aussi divers médicaments habituellement non remboursés, même sur ordonnance délivrée par le médecin généraliste ou spécialiste.

Les mutuelles pas chères remboursent les produits pharmaceutiques de la liste reconnue par le régime de base de 3 façons différentes :

• un remboursement des vignettes blanches (PH7) uniquement à 100%.
• un taux de 85% pour toute vignette orange (PH2), en complément du 15% de la sécurité sociale pour la liste des produits pharmaceutiques dits à Service médical faible (et 100% pour les blanches.
• une couverture complète à 100% du prix des médicaments sans distinction.

La prise en charge des médicaments concerne les produits achetés en pharmacie et acceptés par la sécurité sociale avec vignette orange, bleu ou blanche. Ces couleurs correspondent aux codes respectifs de PH2, PH4, PH7 qui indiquent le niveau d'efficacité médiale reconnu pour chaque substance commercialisée en officine.

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Dans la suite, le comparateur explique ce qu'est une mutuelle pharmacie qui rembourse bien les produits à vignettes oranges appartenant à la liste des médicaments reconnus par la sécurité sociale et les honoraires des pharmaciens de garde. Il révèle aussi ce qui advient du remboursement des médicaments homéopathiques et comment l'obtenir en 2025.

Mutuelle pharmacie : un remboursement des médicaments variable selon la liste de vignettes oranges, bleus et blanches en 2025

Les mutuelles pour pharmacie remboursent les médicaments selon la couleur de leurs vignettes ou le niveau de service médical rendu (SMR) exprimé en codes comme PH2, PH3, etc. chez les officines. Ces derniers sont reconnus par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) qui liste les produits médicamenteux et leurs niveaux de prise en charge comme dans le tableau suivant :

Récapitulatif des remboursements par le CPAM pour les médicaments selon les SRM (couleurs des vignettes)

Le remboursement des médicaments à vignettes orange par la sécurité sociale est effectué à 15 % et concerne une liste de plus de 500 produits. Suite à cela, la mutuelle active sa "garantie pharmacie" pour prendre en charge les 85 % restants du coût du médicament à vignette orange, couvrant ainsi 100 % du prix d’achat.
Dans ce contexte, les meilleures compagnies proposent des formules de mutuelles à la carte en variant les taux de leurs remboursements pour chaque couleur de vignette, surtout l’orange. Pour y voir clair, les trois exemples suivants sont à prendre en considération :

1. la compagnie April propose avec toutes ses formules de rembourser les médicaments à 100% sans exception (même avec SMR bas).
2. la mutuelle APREVA couvre à 100% tout médicament avec vignette blanche ou bleu et à 80% ceux à étiquette orange. C'est le cas quel que soit le niveau de garantie choisis par l'assuré.
3. Apicil exclut totalement les vignettes oranges et bleu de ses formules d'entrée de gamme (PRIMO) et rembourse les blanches à 100%. Ce taux est généralisé pour tous les médicaments achetés sur ordonnance avec les autres formules de cette mutuelle.

Les trois modèles de remboursement des médicaments achetés en officine (pharmacie de ville) sont repris par d'autres mutuelles partenaires à comparer dès maintenant sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org ».

Toutefois, la liste des médicaments proposées en officines et leurs remboursements méritent une attention particulière. En effet, plusieurs types de préparations pharmaceutiques du genre perdent la prise en charge de la sécurité sociale. C’est le cas des produits homéopathiques que diverses mutuelles pas chères acceptent de rembourser par des forfaits spéciaux dont les montants varient de 45 à 100 €/an.

De plus, il est bon de différencier les listes des médicaments remboursés par les mutuelles et la CPAM qui sont actuellement réparties en 4 classes chez les pharmaciens :

• PH1 correspond aux vignettes blanches barrées
• PH2 équivaut à une vignette de couleur orange
• PH4 indique qu'il s'agit d'une vignette bleue
• PH7 signifie une vignette blanche.

Les PH sont toujours indiqués sur les ordonnances au moment de facturer des médicaments. Cela permet à la Sécurité sociale et à la mutuelle d'effectuer la prise en charge. Deux informations utiles sont aussi à retenir :

• La liste des médicaments classés à vignettes oranges (PH2) correspond à des produits généralement remboursés à 100 % par les mutuelles aux niveaux de garantie élevés, vu qu'ils sont des traitements de conforts ou d'efficacité moyenne.
• La liste des médicaments à vignettes orange se rétrécit progressivement. Ses produits sont de plus en plus déremboursés par la sécurité sociale. Dans ce cas, seules les mutuelles indiquant « pharmacie non remboursée » ou « médicaments non remboursés sur ordonnance » (ou phrase similaire) dans leurs tableaux de garanties permettent de couvrir leur prix par des forfaits spécialement dédiés.
• Les médicaments listés PH1 et PH7 sont toujours remboursés à 100 % et considérés comme des produits d'efficacité indiscutable. D'ailleurs, PH1 inclut les traitements des maladies redoutées comme le cancer.

Avec la diversification des catégories des médicaments, la compréhension du mode de remboursement par les mutuelles pour les achats en pharmacie nécessite de tenir compte des 4 exemples ci-dessous. Ces derniers concernent différents produits ayant le même prix de 30 €/boite :

(* => montant après déduction de la franchise)

Exemples de remboursements pour des médicaments entre mutuelles et sécurité sociale

Le tableau permet de remarquer 2 détails importants concernant la prise en charge par les mutuelles et le régime de base :

• Le remboursement des médicaments listés sous vignette blanche barrée incombe à la CPAM uniquement.
• Les vignettes de couleur orange sont celles qui nécessitent le plus les remboursements de la mutuelle.
• Une franchise de 0,50 € est appliquée par la sécurité sociale au moment de rembourser les médicaments. Les complémentaires santé responsables s'abstiennent de prendre en charge ce montant dérisoire. À savoir aussi, un médicament dont le remboursement est inférieur à 0,50 € ne permet aucun versement, vu qu'il est avalé par la franchise.

Hormis cela, il est important de savoir où trouver le niveau de SMR correspondant aux codes de H1 à H7 (ou vignettes) de chaque produit pharmaceutique pour prendre connaissance de son niveau de remboursement par la mutuelle et l'assurance maladie. Pour cela, il suffit d'aller sur « La base de données publique des médicaments » où il est possible de trouver l'estimation de niveau de service médical rendu par chaque produit à usage médical.

Quant aux honoraires des pharmaciens de garde, ils valent 2 à 8 € par ordonnance selon les horaires et ils sont remboursés par les mutuelles à hauteur de 100% dans le meilleur des cas. Ce taux est le maximum possible et permet d'éviter les restes à charge, vu que les dépassements d'honoraires sont strictement interdits pour toutes les pharmacies quelle que soit la nature du médicament.

Mutuelle pharmacie : comment accélérer son remboursement pour les médicaments prescrits ?

Accélérer les remboursements de sa mutuelle pour des frais de pharmacie (médicaments avec vignettes de couleur orange, bleu ou blanche) nécessite de profiter au mieux du « tiers payant ». Ce dernier est pratiqué dans les officines conventionnées avec la sécurité sociale et les compagnies, dès la présentation de la carte d’assuré. Pour cela, il est indispensable de respecter ces 2 règles :

• accepter les médicaments génériques proposés par les pharmaciens :
  L’achat d’un produit générique moins cher que le princeps est imposée par la sécurité sociale pour donner droit au tiers payant lors d'effectuer des achats pharmaceutiques. Cela évite l'avance de la partie du tarif prise en charge par l'assurance maladie et la mutuelle. C'est un remboursement instantané.
• éviter l'achat de médicament sans ordonnance médicale :
  Seuls les médicaments ayant un niveau de SMR défini et délivrés sur ordonnance sont remboursés par la CPAM et les mutuelles. Ainsi, il est judicieux de prévoir une formule santé avec un bon remboursement des consultations médicales afin d'obtenir les prescriptions nécessaires pour amorcer la couverture des produits pharmaceutiques.

Hormis cela, pour être sûr de la prise en charge des médicaments non génériques via le tiers payant, il est possible de demander au médecin prescripteur de mentionner « non substituable » et d'ajouter l'une des codifications suivantes :

• MET : qui signifie que le produit a une Marge Thérapeutique Étroite
• CIF : signifiant qu'il y a une Contre-Indication Formelle pour les produits génériques
• EFG : pour équivalent pharmaceutique générique (spécifique aux médicaments pour enfants de moins de 6 ans).

Mutuelles pharmacie : qu’en est-il des médicaments non remboursés sur ordonnance ou sans SMR défini ?

L'assurance maladie ne rembourse pas les médicaments sans vignettes même sur ordonnance et les laisse à la charge des « mutuelles spéciales pharmacies ». Ces dernières, peuvent couvrir :

• les médicaments non remboursés, même sur ordonnance par le régime de base :
  C'est le cas des vaccins et médicaments à usage préventif qui sont couverts par plusieurs compagnies selon des forfaits annuels. Par exemple, la FFA prévoit 100 €/an pour les vaccins et APREVA dédie 75 € aux substituts nicotiniques et 50 € pour les produits contraceptifs. Ces mutuelles sont à comparer dès maintenant avec d'autres compagnies.
• l'automédication et des produits non prescrits par un médecin :
  Certaines mutuelles remboursent partiellement les médicaments achetés sans ordonnance (phytothérapie, vitamines, baumes, etc.) et les produits pharmaceutiques à usage personnel (pansements, tests de grossesse, etc.). Pour cela, elles réservent des packs ou des forfaits optionnels contenant des forfaits limités à 80 €/an pour les meilleures offres.

Dans ce contexte, certaines compagnies renforcent le remboursement des vignettes de couleurs (blanche, orange et bleue) par la prise en charge des produits non acceptés par la sécurité sociale. Le cas le plus éloquent est celui de la mutuelle Mutoos qui rembourse les médicaments sans ordonnance jusqu'à 300 € par an.

Mutuelles santé et frais de pharmacies : qu'en est-il du remboursement des médicaments non génériques (princeps) ?

Une mutuelle remboursant bien la pharmacie couvre le prix d'un médicament princeps (de marque) sur la même base que le générique le moins cher. Cette règle est abolie quand l'ordonnance indique la mention « produit non substituable » ou ayant un PH1. Cela est permis dans 3 cas :

• le médicament est nécessaire pour traiter une maladie grave.
• le produit générique est contre-indiqué, vu le risque d'allergie à l'un de ses composants.
• le mode d'administration du médicament générique est inadapté pour le patient (exemple : comprimés non sécables et trop volumineux pour être avalés par un jeune enfant).

Dans ce genre de situation, le tiers payant est fonctionnel sans baisser la prise en charge par l'assurance maladie et la complémentaire santé. Sinon, il est nécessaire de déposer le bulletin de soins à la CPAM qui décide du bien-fondé d'un remboursement au maxima.

De plus, les assurés peuvent estimer la valeur des restes à charge et savoir quel médicament choisir parmi les princeps et les génériques. Pour cela, il suffit de consulter un dictionnaire des médicaments en ligne où les prix de vente en pharmacie, les taux et les bases des remboursements par la sécurité sociale sont mentionnés.

Mutuelle pharmacie : quid du remboursement des médicaments appartenant aux listes I et II imposée par la sécurité sociale

Certains produits pharmaceutiques remboursés par les mutuelles et la CPAM sont répartis entre les listes I et II. Leur prise en charge est tributaire à l'obligation ou non de renouveler l'ordonnance du médecin :

• la liste I (boite avec cadre rouge) correspond aux médicaments vendus par le pharmacien pour une durée de traitement déterminée sur l'ordonnance et au-delà de laquelle il est nécessaire de renouveler la prescription auprès du médecin.
• la liste II (cadre vert affiché sur la boite) inclut des produits médicaux pouvant être vendus plusieurs fois suivant une seule ordonnance qui reste valable durant 12 mois (sauf interdiction mentionnée par le médecin).

Pour les médicaments de la 1^ère liste, toutes les mutuelles et la sécurité sociale refusent le remboursement si l'ordonnance est ancienne ou déjà utilisée pour obtenir le traitement à plusieurs reprises. Alors que pour la 2^ème liste, il est nécessaire de justifier d'une prescription sans contre-indication par le prescripteur (une copie de l'ordonnance est nécessaire à chaque dossier déposé auprès de la CPAM et la complémentaire santé).

En dehors de ces 2 listes, la majorité des médicaments sont vendus sans prescriptions. C'est le cas des produits homéopathiques. Cependant, il est important d'avoir une mutuelle avec un forfait spécial automédication pour éviter les restes à charge.

Vous savez tout sur le remboursement des médicaments avec vignettes (SMR) ou sans. Il reste à choisir la mutuelle santé qui rembourse bien vos frais de pharmacie durant l'année 2025.