Mutuelle EHPAD : Liste des offres santé assurant un bon remboursement du ticket modérateur et des soins réguliers des seniors dans les établissements EHPAD, MAPAD et USLD

Les offres de mutuelle spéciale EHPAD sont proposées par quelques compagnies présentées sur le comparateur « Mutuelles-Pas-cheres.org ». Elles ont la particularité de bien rembourser les consultations médicales régulières, les soins spécialisés et l'achat de médicaments et des dispositifs médicaux.

Pour permettre d'adapter les niveaux de garanties aux besoins médicaux et la dépendance du senior, chacune de ces mutuelles propose entre 4 et 6 niveaux de prise en charge avec des taux allant de 100 à 500 %.

C’est à l’exemple de la mutuelle EHPAD d'Apivia qui dispose de 5 formules avec des taux partant de 130 % au 1er niveau de garantie pour permettre de rembourser le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires pouvant survenir après des actes médicaux.

À vous de réaliser un devis sur « Mutuelles-Pas-cheres.org » et de comparer les rapports qualité/prix des offres spéciales seniors en EHPAD.

Mutuelle EHPAD : quelle est la liste des offres spéciales résidants dans les établissements pour seniors dépendants et quelles compagnies y apparaissent ?

La liste des offres de mutuelles pour seniors en EHPAD comporte en tout 9 formules répartie sur 2 gammes principales :

• « Résidents EHPAD-USLD » proposée par « Apivia » et comportant 5 formules à partir d'un prix de 41,56 €/mis
• « AGIL Santé EHPAD » commercialisée par « Integrance » dès le tarif de 45 €/mois avec un choix parmi 4 formules.

Ces gammes de mutuelles sont bien adaptées pour les résidents des Établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes notamment au niveau des garanties médicales qui permettent de couvrir les frais récurrents pour se soigner comme :

• Les consultations de spécialistes et hospitalisations
• Les soins et prothèses dentaires, en plus des frais optiques (lunettes)
• Les diverses analyses et radiologies
• Les médicaments, etc.

Pour cette raison, une bonne mutuelle du genre prévoit dès sa formule d’entrée de gamme des garanties avec des taux de l'ordre de 130 % et plus comme le montre le tableau ci-dessous :

Exemples de formules de mutuelle EHPAD proposées par Apivia

(Prix à titre indicatif)

Exemple de remboursement d'une consultation spécialiste à 45 €

Prenons l'exemple d'un retraité ayant souscrit une mutuelle EHPAD avec un taux de remboursement de 140 % pour les consultations spécialisées :

• Le tarif de base de la consultation est 31,50 €.
• La Sécurité sociale rembourse 70 % de ce tarif, soit 22,05 €, laissant un ticket modérateur de 9,45 €.
• La mutuelle prend en charge ce ticket modérateur ainsi que le dépassement d'honoraires de 13,50 € (45 € - 31,50 €).
• Remboursement total de la mutuelle : 22,95 €.

Ce calcul démontre l'importance d'avoir une mutuelle adaptée en EHPAD, car même sans dépassements d'honoraires, le ticket modérateur seul représente entre 20 % et 45 % des frais médicaux, pouvant générer des centaines d'euros de reste à charge chaque mois.

Ces frais médicaux sont remboursés par les mutuelles Apivia et Integrance selon des taux entre 100 et 360 % suivant la formule choisie. Toutefois, il est bon de se pencher sur les garanties utiles face à des dépenses élevées et spécifiques aux personnes dans les EHPAD comme :

• La prise en charge du coût de la location d'un lit médicalisé à 100 % avec la formule la plus efficaces chez Apivia. Cette dernière prévoit aussi un taux de 280 % pour les prothèses médicales et orthopédiques.
• Le remboursement du prix d'un fauteuil roulant : il est effectué jusqu’à 1 000 €/an grâce à la meilleure formule de la gamme proposée par « Integrance ».
• Le remboursement des médicaments est toujours au taux de 100 % chez les 2 compagnies quelle que soit la formule.

Quant aux prix de ces offres santé, les tableaux suivants permettent de savoir à quelles cotisations s'attendre :

Exemples de prix pour obtenir une mutuelle spéciale EHPAD à différents âges

Hormis ces prix proposés pour des formules spécialisées, il y a ceux des mutuelles pouvant s'adaptées aux résidents de EHPAD et dont les tarifs à 70 ans sont à partir de :

• 77,45 €/mois chez Apicil
• 87,33 €/mois avec la mutuelle FFA
• 69,75 €/mois auprès de la FMA

Donc que vous soyez le résident d'un Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes ou son représentant, il est bon de procéder à une comparaison des formules et de leurs tarifs.

Mutuelle EHPAD : quels sont les critères essentiels pour choisir une couverture adaptée aux seniors par l'assuré ou son représentant ?

1. La prise en charge des soins courants et spécialisés
   Les seniors en EHPAD nécessitent un suivi médical renforcé : consultations, bilans de santé, soins infirmiers. Une mutuelle doit garantir :
   • Un remboursement à partir de 130 % des consultations médicales (généralistes et spécialistes).
   • La prise en charge des soins infirmiers et paramédicaux (kinésithérapie, orthophonie, etc.).
2. Le remboursement des médicaments et dispositifs médicaux
   Une bonne mutuelle EHPAD choisie doit inclure une prise en charge complète des médicaments y compris les non remboursés par le régime de base. Toutefois, il est recommandé aussi d'avoir une garantie pour les dispositifs médicaux (cannes, fauteuils roulants, prothèses auditives).
3. L'hospitalisation et la chirurgie
   Le comparateur vous aide à mettre en avant une mention de frais réels devant la garantie du forfait de séjour si la compagnie assure une prise en charge intégrale. Toutefois, prêtez attention à la valeur de remboursement des frais de la chambre particulière.
4. Les soins dentaires, optiques et auditifs
   Le choix du niveau de garanties de la mutuelle EHPAD dépend aussi des besoins particuliers tels que les problèmes de vision, d'audition et de dentition qui sont fréquents à un âge avancé.
5. Les délais de carence et services d'assistance
   Une bonne mutuelle EHPAD dispose de garanties à effet immédiat. Toutefois, elle peut également inclure des services d’accompagnement en cas d’hospitalisation (aide à domicile, accompagnement administratif).

Avant d'opter à une mutuelle santé spéciale EHPAD, il est recommandé d'évaluer les éventuels frais médicaux possibles tels que (fréquence des consultations, traitements en cours, opération planifiée, etc.) et de comparer les offres via le site mutuelles-pas-cheres.org.

* ticket modérateur = partie des frais médicaux non remboursée par la sécurité sociale

Article mis à jour le 05/03/2025 | Par Mutuelles-pas-cheres.org